Particuliers

    Fiche pratique

    Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

    Vérifié le 01/01/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

    En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.

    L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

    En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

     À noter

    seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.

    L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

    Toutefois, vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.

      À savoir

    si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le conseil des prud'hommes.

    Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

      À savoir

    si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.

    Panier de soins minimal

    La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

    • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
    • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
    • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
    • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

    Garanties d'un contrat dit responsable

    La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

    Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

    Prestations

    Prise en charge obligatoire

    Prise en charge exclue

    Prise en charge optionnelle

    Honoraires du médecin

    Ticket modérateur

    • Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins
    • Participation forfaitaire de 1 €
    • Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins
    • Prise en charge limitée dans le cas contraire

    Médicaments

    À SMR majeur (remboursés à 65 %)

    Ticket modérateur

    Franchise (forfait)

    À SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %)

    Pas d'obligation de prise en charge

    Homéopathie

    Pas d'obligation de prise en charge

    Hospitalisation

    Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

    Ticket modérateur

    • Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins
    • Prise en charge limitée dans le cas contraire

    Optique

    Ticket modérateur

    Limitée de la manière suivante :

    • Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)
    • Monture à hauteur de 100 € maximum (pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020)
    • Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 100 € et 420 € pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020)

    Dentaire

    Ticket modérateur

    Cure thermale

    Pas d'obligation de prise en charge

      À savoir

    depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

    Prestations supplémentaires

    La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

    • Tiers-payant
    • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
    • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

    Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

    Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à 50 % de la cotisation.

    À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.